Deteccion temprana de problemas en el desarrollo infantil

Autoras/es: Lis Aragona

(Fecha original del artículo: Mayo 2008)

• Diagnosis

Por lo general los padres son los primeros en sospechar un problema en el desarrollo del niño. La edad promedio en que los padres realizan la primera consulta es alrededor de los 22 / 24 meses. En esa primera consulta a la mayoría  se les indica que deben esperar, que posiblemente sólo se trate de un desarrollo más lento en comparación con los niños de la misma edad. Muchas  veces los padres deben insistir, presionar y hacer un largo recorrido para que los niños sean derivados y evaluados en servicios especializados. Distintas investigaciones señalan que una evaluación completa y orientación para la familia recién se consigue entre los 4 y 6 años de edad promedio.

La dificultad en el reconocimiento oportuno de los problemas del desarrollo obedece a varios factores. La mayoría de los pediatras no utilizan instrumentos estandarizados para evaluar el desarrollo infantil. Durante la consulta regular suelen fundamentar sus opiniones en observaciones subjetivas y poco confiables. Esto es un error grave pues se ha demostrado en investigaciones que la observación intuitiva y asistemática del desarrollo lleva al pediatra  a cometer errores cuando debe detectar niños con problemas.

Otro obstáculo es la formación. En la universidad el médico recibe muy poca instrucción en problemas del desarrollo y en la administración de tests de screening del desarrollo psicomotor. También en la mayoría de los países la formación práctica de los pediatras se realiza en hospitales de referencia donde el foco de atención está puesto en situaciones críticas y urgencias en condiciones que dejan muy poco espacio para la capacitación en la evaluación del desarrollo infantil.

Existe gran cantidad de trabajos de investigación científica que señalan la importancia fundamental de la detección oportuna de los trastornos del desarrollo porque permite poner rápidamente en marcha dispositivos de  intervención temprana que han demostrado ser muy efectivos en lograr que  niños con dificultades logren su máximo potencial.  

Las pruebas de pesquisa o screening son un recurso efectivo para detectar problemas inaparentes en el desarrollo porque la mayoría de las veces los padres no tienen herramientas para detectar algunas dificultades no evidentes y los pediatras tampoco pueden observar algunos problemas, a veces sutiles, en la consulta regular sin una herramienta que organice su observación y opinión en forma científica.

Las pruebas de tamizaje o screening no son pruebas diagnósticas, solo identifican niños en riesgo que deberían ser derivados para un estudio más completo por parte de profesionales competentes.

En Argentina, se elaboró la Prueba Nacional de Pesquisa PRUNAPE que abarca una amplia gama de detección de niños en potencial riesgo de trastornos neurológicos, retraso madurativo, intelectuales, auditivos, del comportamiento, del lenguaje, motriz y agudeza visual. Se puede utilizar entre el nacimiento y los seis años de edad. Incluye 79 pautas madurativas en el área personal-social, lenguaje, motricidad fina y gruesa. Todas las pautas tienen un contenido compatible con las costumbres culturales locales.

La PRUNAPE se construyó utilizando la información recolectada sobre el desarrollo de niños típicos pertenecientes a una muestra nacional de 3.573 niños menores de seis años.  Este instrumento ha sido validado utilizando procedimientos científicos.

Los indicadores de validez son los siguientes:

Sensibilidad	Capacidad de la prueba para detectar problemas en el desarrollo	84%
Especificidad	Capacidad para identificar niños “típicos”	93 %
Valor predictivo positivo	Porcentaje de niños que no pasan la prueba y luego confirman un trastorno en el desarrollo en evaluaciones especializadas posteriores.	94 %
Valor predictivo negativo	Porcentaje de niños que pasan la prueba y luego confirman ese resultado en evaluaciones especializadas	78 %
Falsos negativo	Porcentaje de niños que pasan la prueba y luego no pasan evaluaciones especializadas	0.6 %
Prevalencia	Proporción de problemas del  desarrollo encontrados en la muestra	0.57 %
Coeficiente Kappa	Mide la coincidencia entre los resultados de la prueba y las posteriores evaluaciones	0.718

La Organización Mundial de la Salud recomienda que cada país desarrolle sus propios instrumentos para la vigilancia del desarrollo infantil. Cada prueba debe responder a las características culturales del lugar y los valores estimados deben ser estandarizados con niños pertenecientes a la población donde la prueba será aplicada. Esto es muy importante porque muchas veces se utilizan pruebas que no han sido validadas en el lugar donde se utilizan y este factor las convierte en poco fiables. En este sentido cabe señalar que no sirven como instrumentos eficaces  para detectar problemas del desarrollo los tests desarrollados en otros países con una simple traducción al español sin ninguna adaptación al medio local y sin haber sido validados con muestras de niños locales.

Sería importante que las campañas y reclamos en torno a la “detección temprana de los trastornos generalizados del desarrollo” se concentren en lograr que el uso de este tipo de instrumento de pesquisa sea parte obligatoria de la consulta regular con el pediatra para todos los niños. 

Muchas veces, por desconocimiento, se menciona la inexistencia de un instrumento válido que los pediatras puedan usar para detectar problemas cuando los instrumentos sí existen y han sido construidos en forma científica;  o se intenta difundir el uso de herramientas como el CHAT (Checklist for Autism in Toddlers)que no está validada en la mayoría de los lugares donde se la utiliza, que no valora las diferentes áreas del desarrollo y que sólo puede ser aplicada a niños a partir de los 18 meses cuando las dificultades ya son evidentes y en muchos casos comienzan mucho antes.

Ejemplos pruebas de screening

• Prueba Nacional de Pesquisa PRUNAPE – Argentina.
• Test de Denver 
• CAT/CLAMS - Clinical Adaptive Test/Clinical Linguistic Auditory Milestone Scale (en español)
• TEPSI – EEDP CHILE
• Escala abreviada del desarrollo -  Colombia
• Ages & Stages Questionnaire ejemplo para los 48 meses (en inglés)

Algunas señales de alarma

• Detención en la adquisición o pérdida de pautas madurativas ya adquiridas (a cualquier edad)
• Falta de “pasaje” de objetos de una mano a la otra después del séptimo mes
• Ausencia de pinza digital inferior después del octavo mes
• Ausencia de pinza digital superior luego del décimo mes
• Falta de silabeo a los doce meses
• Pobreza o inexistencia de lenguaje gestual a los 12 meses
• Ausencia del uso de palabra-frase luego de los 17 meses
• No arma frases de dos palabras en forma espontánea a los 24 meses
• No existe interés por el medio (a cualquier edad)
• Conductas bizarras, repetitivas
• Falta de reclamo por la presencia del adulto
• Ausencia de juego simbólico imaginativo

Lecturas:

• Desarrollo del niño en contexto, Horacio Lejarraga (editor), Editorial Paidós, Buenos Aires, 2004.
• Lejarraga, H.; Krupitzky, S.; Kelmansky, D. Guías para la evaluación del desarrollo en el niño menor de seis años. Ediciones Nestlé, Buenos Aires, 1996.